問診票 of 河村皮膚科

updated 2012-01-07


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牛久市柏田町3314-2　　TEL 029-873-0123　　　　

問診票は　こちらです


当院では、来院前に問診表を印刷して、
ご記入できるサービスを用意いたしました。
事前に記入することによって、ご自宅でゆっくりと記入でき、
薬の名前なども、正確に確認できます。
ご来院の際に、ご記入していただいた問診表をお持ち下されば
受付がスムーズに行えます。
便利に活用して頂けたらと思います。

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問診票が　印刷できなかった方へ

問診票をご覧になるには、ご使用のパソコンに PDFファイル閲覧ソフトウェア のAdobe Readerが
インストールされている必要があります。
Adobe Readerは無料で利用できます。下のボタンを押してソフトウエアをダウンロードし、
インストールしてください。
Adobe Reader　をインストール後、問診票を印刷して下さい。

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問診票（初診時）

問診票　（ 初診時 ）
初診の方は　こちらの問診票をプリントアウトし
必要事項を ご記入の上、 ご来院の際にお持ち下さい。


問診票（再診時）

問診票　（ 再診時 ）
前回受診時と　症状が違う方は
こちらの問診票をプリントアウトし、必要事項をにご記入の上
ご来院の際にお持ち下さい。

漢方問診票

漢方問診票
漢方を希望の方は　こちらの問診票をプリントアウトし
ご記入の上、ご来院の際にお持ち下さい。